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사립병원에 입원한 환자(50세, 여)가 폐수종, 만성심부전증, 호흡곤란 등을 호소하여 담당간호사B는 담당의사A에게 이를 보고하고 맥페란(Macperan, 진토제) 1앰플 정맥주사 구두처방을 받아 환자에게 투여하였다. 그 후 환자는 오심과 협심증의 증세를 동반하여 쇼크에 빠졌는데, 이때 환자의 혈중요소질산은 204mg/dl(정상범위:5-25mg/dl)이었다. B는 즉시 A에게 보고했으나 아무런 연락이 없었고 A의 무선호출기에 신호는 가나 통화가 되지 못했다. 할 수 없이 다른 과 의사를 불러 심폐소생술 등 응급처치를 하면서 중환자실로 옮겼으나 그날 사망하였다. 심폐소생술을 시작한 지 10분 정도가 지난 후에 담당의사A가 왔고 담당간호사B는 A에게 보고한 내용과 그때 상황을 간호기록지에 기록했다. 그러나 담당의사A는 담당간호사B에게, 의사와 계속 연락 중이었고 제때에 도착하여 함께 심폐소생술을 시행한 것으로 기록하여 주기를 요구하였다. B는 이를 거부했지만 A를 비롯한 전문의와 수간호사가 기록을 수정하라고 요구하는 바람에 어쩔 수 없이 수정하게 되었다. 이후 환자측과 의료분쟁이 발생하자, 담당의사B는 다른 동료들과 함께 있었으나 무선호출기가 울리지 않았다고 주장했고 동료들도 이를 인정하는 진술을 하고 있다.
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